Cíl: seznámit s operačními technikami ve vlastní modifikaci řešící stavy hypotropie s poruchou elevace či hypertropie s poruchou deprese.
Metodika: Operační technika cul-de-sac patří k operacím s fixovanými nastavitelnými stehy z nevstřebatelného šicího materiálu. Jsou vedeny rovnoběžně z obou vrcholů původního úponu dolního přímého svalu. Zauzlení stehů je provedeno v odstřiženém svalu a původním úponem vede pouze oblouk stehu. Při „protisměrné“ transpoziční operaci podle Knappa jsou úpony horizontálních přímých svalů fixovány na úrovni dolního přímého svalu. Autor zařadil
jejich grafická schémata.
Vlastní sestava: Na Oční klinice FN Královské Vinohrady v Praze byla v letech 1996 – 2014 provedena uvolňující operace dolního přímého svalu metodikou cul-de-sac na 49 očích. Indikací byla dvojitá paréze elevátorů u 31 pacientů, syndrom vrozené fibrózy u 15 nemocných a ve 3 případech se jednalo o endokrinní orbitopatii. V letech 2015 a 2016 byla indikována „protisměrná“ Knappova transpozice dvakrát pro parézu dolního přímého svalu. Poprvé se jednalo o kongenitální formu, histologicky byla zjištěna atrofie příčně pruhovaného svalu s hypertrofií kolagenu. Podruhé traumatická forma vznikla po úrazu orbity.
Výsledky: U 18 dětí předškolního věku s dvojitou parézou elevátorů a třech dospělých nemocných s endokrinní orbitopatií bylo zajištěno dostatečné uvolnění dolního přímého svalu operací cul-de-sac s praktickou obnovou elevace oka. U starších dětí a dospělých s dvojitou parézou elevátorů a také u všech nemocných se syndromem vrozené fibrózy se musel pro obnovu motility ve vertikále doplnit postup klasickou transpozicí horizontálních přímých svalů podle Knappa k úponu horního přímého svalu. Indikaci zařazení této transpozice ovlivňoval stupeň fibrotizace dolního přímého svalu dané věkem. U obou případů parézy dolního přímého svalu zajistila „protisměrná“ transpozice podle Knappa praktické vymizení hypertropie. Vyrovnání postavení očí bez diplopie při přímém pohledu byla zajištěna pomocí prizmatické korekce.
Závěr: K uvolnění fibroticky změněného dolního přímého svalu u dvojité parézy elevátorů, syndromu vrozené fibrózy i endokrinní orbitopatie byla nezbytná operace nastavitelnými stehy podle našich zkušeností technikou cul-de-sac ve vlastní modifikaci. Zásadní význam pro řešení vertikální deviace paretického původu měla transpoziční operace podle Knappa, a to klasická nebo „protisměrná“ ve vlastní modifikaci.